肠胃痛久治不愈 需警惕肠动脉出事

          (Gettyimages供图)

●奇怪的肚痛、脐周痛，不能一味按消化疾病来治，越来越多病例证实是肠系膜上动脉夹层惹的祸
●好发于中老年男性，容易误诊，导致严重的肠坏死、急腹症、全身中毒、休克等，病死率可高达60%~100%
●三成以上保守治疗，最终仍须放支架甚至开腹手术治疗
医学指导/卫计委医政司介入诊疗技术管理专家组成员、广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科主任陆骊工教授
腹痛、腹泻、滞胀不思食……一听就是肠胃出了问题？医学界却越来越发现，很多被误治的“胃肠痛”、“消化不良”，其实是血管问题——肠系膜上动脉夹层惹的祸。即便是如今造影术非常先进，早诊断不再难，但肠动脉放支架治疗接受度仍不高，以至于七成人宁愿采取保守疗法，当中的三成最终仍须放支架，甚至开腹手术治疗，白遭两趟罪。
文/广州日报记者何雪华 通讯员郝黎
病例：
奇怪肚痛困扰两月 壮汉暴瘦
55岁的广州市民谢先生，一向身体很壮健，喜爱户外锻炼的他，平时连感冒发烧都很少有。直至两个多月前，他突然开始出现奇怪的肚子痛，先是肚脐周围隐隐作痛，而且是坐着、躺着、站着，怎么都缓解不了疼痛，就连休息、工作、运动，几乎时时都会有莫名痛感。但具体让他明确哪个部位痛，谢先生又说不上来。
谢先生去看病，医生根据他的诉述，开出胃肠药，吃了两周也不见效。这种奇怪的肚子痛还愈演愈烈，慢慢变成持续性撕裂样剧痛，并伴有呕吐、食欲下降、消化不良、腹泻，谢先生备受折磨，体重一路下滑，一个月暴瘦10多斤。
无奈之下，谢先生到处寻医求方，奔着“养胃”、“增强胃动力”的方向，各种养胃汤等中药方剂喝了不少，吗丁啉、消食片等西药成药吃了一堆，症状还是没有改善。
最终，谢先生只得回到医院，请医生一一排查哪里出了问题。6月中，在排除胃溃疡、肠穿孔、消化道肿瘤等病因之后，腹部动脉血管三维重建为谢先生找到了症结：他的肠系膜上动脉主干上段动脉夹层，肠系膜上动脉及分支附壁血栓形成。
医生解释，谢先生用于供应肠道血液的主干动脉起始段，出现内膜撕裂形成夹层并伴有血栓，相当于肠道血氧的主干行车道发生车道封闭并伴有交通事故，致使人体内食物消化的主要场所——空回肠得不到血供。原来不是胃肠管道问题，而是肠血管问题！
析病：
属危重症 病死率高达60%~100%
肠系膜上动脉夹层，听起来让人摸不着头脑。全国介入著名专家、卫计委医政司介入诊疗技术管理专家组成员、广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科主任陆骊工教授指出，1947年Bauersfeld报道第1例肠系膜上动脉夹层(SMAD)，动脉夹层是指动脉腔内的血液渗入动脉壁中层与外层之间形成夹层血肿，沿动脉壁延伸剥离导致血管严重损害，当这一临床急症发生在肠系膜上，就是SMAD。
SMAD虽然医学发现早，但事实上，在很多时间内，医学文献报道的病例，多是尸检才发现的。为什么会这样？陆骊工说，主要是SMAD起病的症状通常是腹痛，上吐下泻，患者食欲下降、 消化不良，临床医生往往把它当成胃肠管道问题。
即使是以突发上腹或者脐周持续性剧烈绞痛为表现入了院，部分患者甚至出现后背的放射痛，但由于初期常有频繁呕吐、腹泻等胃肠排空表现，腹部又无固定的压痛，肠鸣音正常或只是略亢进；甚至经常有老年患者，进展至肠坏死，还会出现腹痛减轻甚至消失。种种表现，最容易导致误诊，无经验的医生常不作血管问题考虑。
直至近年来，随着医院影像技术及血管外科知识的普及，对于急性肠绞痛警惕性较高，才使越来越多急性SMA缺血被发现，不过，仍然有许多患者被延误至肠坏死的危重状态。
事实上，尽管SMAD病因目前尚不明确，只知可能相关危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、血管炎、多发性动脉炎等，但医学文献显示，SMAD非常“偏爱”中老年男性：患者年龄可从约40岁到年逾八旬，平均发病年龄约为54岁，77%的患者在40岁到60岁之间；男性发病占84%左右。
要特别提醒的是，SMAD病死率高达60%~100%，早期诊断、早期干预成为改善患者预后的关键。
诊断：
首选CT下血管重建检查
陆骊工指出，患者多以急腹症求医，如果发现是合并有心脑血管及周围血管疾病的，应快速排除胃肠胆胰急腹症后，迅速考虑SMA缺血的可能性，给予相应检查。
确诊SMAD主要依赖影像学检查。绝大多数学者推荐CTA(CT下血管重建)作为首选影像学检查，因为它可以患者的肠系膜上是否出现双腔动脉(真腔和假腔，一般假腔较大，真腔较小)或存在内膜片，可以据此明确诊断；它还可以了解夹层累及的范围与程度，是否有分支血管受累，真假腔的形态及是否有血栓等，便于分型和判断病情；由于扫描范围大，可同时观察腹部血管外情况，便于了解是否存在其他并发症和鉴别诊断。
而数字减影血管造影(DSA)，则在显示真腔血流和假腔堵塞分支血运方面优于CT，被称为“金标准”。
治疗：
谨慎保守治疗 三成仍须手术
上述谢先生病案，由陆骊工教授亲自操作，进行血管腔内介入治疗。用B超定位行肱动脉穿刺，引入导管、导丝至腹主动脉，探寻肠系膜上动脉开口，觅得一线空间，将细小柔软的导丝送入肠系膜上动脉分支远端，随后引入裸支架两枚，确定位置后释放，马上解决真腔严重闭塞处。
术后，采取常规抗凝、改善循环治疗，仅仅两天，谢先生已经感觉疼痛明显缓解；一周后，食欲、胃纳均大大恢复，长期困扰彻底解决，仅留手臂处一个小小已愈的穿刺口，更是避免了开腹切肠手术。
陆骊工指出，目前SMAD尚无统一的临床治疗规范，治疗方法主要包括保守治疗、腔内介入治疗及手术治疗。
对于症状轻微患者，一般可采取保守治疗的方案，具体措施包括禁食、禁水、静脉营养、降血压、镇痛、抗凝、抗血小板等，减少胃肠道对血供的消耗以减轻胃肠道缺血症状，阻止夹层进一步进展。
如果检查发现，肠系膜上动脉真腔内血栓形成，真腔闭塞，分支动脉广泛受累，侧支循环代偿不佳，肠缺血缓解不明显，或者出现肠缺血、肠梗阻甚至腹膜炎的表现，需要进行手术治疗。
SMAD传统手术治疗包括旁路搭桥、内膜切除、补片修补、血管切除、人工血管移植等，据具体病情而定。但因手术难度高、创伤大、患者术后恢复慢等原因，近年手术治疗的比率呈下降趋势。腔内介入治疗是最近发展起来治疗SMAD的有效方法，具有创伤小、见效快且效果明显等优点，尤其适用于术前并发症较多且手术风险较大及没有腹膜炎或严重肠道缺血的患者。理想的夹层腔内治疗是使用覆膜支架封闭夹层的各破口，恢复真腔血流。
特别要提醒的是，患者不能一味强调采取保守疗法，事实上，医学文献证实，2005至2008年，报道的病例中73%最初采取了保守治疗，但最终高达三成的患者因保守治疗效果不佳而采取腔内治疗或手术治疗，白遭两次罪。
特别提醒
这五种状况 可能是SMAD
1.腹痛：进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射。腹痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续2～3小时。亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。
2.恶心、呕吐、腹泻：剧烈绞痛可伴发恶心、呕吐，随症状进行性加重。病人因惧腹痛而不敢进食。肠道供血不足可有慢性腹泻，粪便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。
3.体重减轻：因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不良。
4.急腹症：可出现剧烈的腹痛，伴有频繁的呕吐，呕吐物为血性物，肠蠕动增强；血性便在肠系膜动脉栓塞中少见。进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。
5.体征：早期营养不良是主要体征，有时在上腹部可听到收缩期血管杂音。后期发生肠管坏死，出现腹膜炎体征及休克的征象。
来源：广州日报