过度治癌反而有害 专家：晚期病人“缓和医疗”

每年，我国有210万人死于癌症。广州日报记者获悉，目前，我国癌症防治领域存在两种极端现象：一是早期预防、筛查严重不足；另一方面，部分癌种存在过度治疗现象，尤其是部分治疗效果较差的晚期癌症，激进治疗之后，病人预期寿命反而缩短了。为此，近年来医学界主张对晚期病人实施“缓和医疗”，改善病人的生存质量。

文/ 广州日报记者伍君仪、任珊珊、翁淑贤 通讯员江澜、王海芳、方宁、张秋霞
手术、放疗、化疗——从被确诊患上癌症开始，很多患者和家属很快就能熟悉治疗的三大常规手段。即便到了肿瘤晚期，失去手术机会或化疗出现耐药，仍有患者会为自己不能接受这些常规治疗而感到绝望。
“在中晚期患者身上，‘生命不息，化疗不止，死而后已’的惨痛局面并不少见。”广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心周岱翰教授指出，过度治疗现象在国内外均不同程度存在，究其原因，既有对疾病发展过程的风险评估过高，也有不按诊疗指南规范治疗，还有患者和家属盲目追求“治愈”的不切实想法在作祟。
近年来，前列腺癌的“过度治疗”问题已被医学界重视。前列腺癌是一种雄性激素依赖性肿瘤，以往提倡手术切除睾丸，通过降低睾酮水平而抑制前列腺癌细胞的生长。然而，越来越多的研究证实，有些前列腺癌手术属于“多此一举”。
现代研究发现，睾丸切除手术除了有尿失禁、勃起功能障碍(ED)、出血、感染等手术风险外，所引起的睾酮水平下降，会加快慢性基础疾病的进展，反而影响病患生存质量，缩短了病患的生存期。
周岱翰指出，美国预防医学工作组有数据估计，在做手术切除的前列腺癌患者中，每200个就有1人术后30天死亡。接受病灶根除手术的患者，存活时间未必比密切观察者更长，而手术、放化疗对直肠等周围组织器官的损伤及性功能的影响，给患者生活带来了极大的不便，同时可能加快患者其他原有基础病的进展，使其生活质量下降。
“前列腺癌的病程很长，病变进展缓慢，相当一部分早期病人进展极慢或者根本不进展，生物学行为稳定。医生非要去动它的话，在临床上毫无意义，属于过度治疗。”广东省泌尿外科学会主委、中山大学附属第三医院泌尿外科高新教授指出，目前，国内外医学界的主流观点认为，在国外，大约1/4的病人采取主动监测的治疗方案。对于PSA大于20，穿刺针大于6针、肿瘤穿破了前列腺但没有发生远处转移的局部高危患者，一般不进行手术切除治疗，而采取保守放疗和内分泌治疗。
“省级三甲”较少过度治疗
“量身订制”诊疗方案有纠偏之效
“不单是前列腺癌，现在国内外更加慎重地评估不同癌种的风险，提出应对低风险的患者进行密切观察，而非马上采取积极的手术、放化疗。”周岱翰透露，近年来，这种思路使乳腺癌的临床治疗也有了新的变化。目前，对于乳腺癌I期或ⅡA期的患者，在评估风险不大的情况下，不再提倡全乳房切除。
“在大多数拥有国内外最新医疗技术的省级三甲医院，过度治疗较少见。”周岱翰指出，但在一些小的基层医院，由于对肿瘤治疗的医生缺乏长期规范化的培训，有部分人诊疗观念落后，较易出现过度治疗。
“我国医疗水平发展不均匀，医学发展日新月异，一些基层医院医生的知识结构更新得不够及时，对疾病的诊疗认识不足。”中山大学孙逸仙纪念医院副院长陈汝福表示，出现“过度医疗”的原因非常复杂。陈旧落伍的诊疗模式，以及在对公立医院的经费投入不足的政策大环境下，医生和科室迫于生存压力，用自己最擅长的方法去治疗，而不是提供最适合病人的诊疗方式，都会造成“过度医疗”。
正因为如此，我国医学界近年来努力通过各种层次的学科培训，来提升基层医疗机构的诊疗水平，而如今在大医院最为热门的“多学科诊疗”(MDT)模式，则试图打破各学科之间的“门户之见”，推行“以病人为中心、量身订制”的诊疗方案，这也是对“过度医疗”的纠偏之举。
中晚期“带瘤生存”
广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心周岱翰教授发现，有些中晚期的肿瘤患者和家属盲目追求“治愈”也是助长过度治疗的原因之一。但从生物学角度来看，癌细胞是无法“斩尽杀绝”的。
周岱翰强调，对肿瘤疾病的治疗，应严格按照不同种类的分期、分型，结合患者个体的耐受情况来综合考虑。对于中晚期无法根治的患者以及代谢功能已明显减退，又伴有心脑血管系统疾病、高血压、糖尿病、消化系统疾病、肺气肿和骨关节炎等常见基础病的老年肿瘤患者，带瘤生存、延长生命、提高生活质量的治疗措施更加切实可行。
肿瘤的治疗只要符合卫生部的诊疗规范以及国际上权威的治疗指南，一般不存在“过度治疗”。不过，如果家属不理解，就可能催生“过度治疗”。
有些“过度治疗”
可能只是误解
治疗是否适度取决于多个因素
南方医科大学第三附属医院肿瘤科主任关小倩认为，肿瘤的治疗只要符合卫生部的诊疗规范以及国际上权威的治疗指南，一般不存在“过度治疗”。这些规范、指南都是经过临床实践数据的结果，有许多明确的指导意见，要求医生根据肿瘤患者的诊断来治疗。例如，晚期肺癌患者被发现癌症已经转移到骨头或肝脏时就已经没有了手术指征，按照规范的话就不做手术了，这时去做减瘤手术就可能是过度治疗，但医生一般不会这么做。
这些事情，医生通常会跟家属讲得很清楚，但家属未必理解，就可能催生“过度治疗”。关小倩称，有的家属四处求医，把晚期肿瘤患者送到医院后要求治疗，例如强烈要求给肺癌双肺多发转移、呼吸困难的患者上呼吸机。然而，这些有创治疗无法逆转病情，无法延长患者的生存时间和提高患者的生存治疗，但医生在受到压力之下不能不进行，而且不能终止。
一些肿瘤的“过度治疗”是非专业人士的主观印象，例如网上流传许多“做了化疗后癌细胞反而转移”的病例。关小倩称，个别病例不能推广到所有患者的治疗上，要评价手术、放疗、化疗的疗效，要看临床试验的结果，观察患者5年或10年的生存率、中位生存时间。目前大部分肿瘤还不能治愈，任何肿瘤治疗都有利弊，不能因为治疗存在副作用就认为是“过度治疗”。
一些肿瘤的治疗费用高昂，是否“过度治疗”还取决于患者家庭的经济状况。关小倩称，医生要跟患者清楚说明各种治疗方案，从最佳方案到可用方案都要讲清楚大致的方向，包括每个药物多少钱。那些不顾自己的经济条件、倾家荡产也要治疗的做法是不值得鼓励的。
来源：广州日报