癌症治疗的精准时代(2)

　　2019年春节回国前，刘建国备足了口服药，广州没有化疗药，他就每两周到香港打一次西妥昔单抗，正月十五第一次打针时，他已经隐隐觉得腰疼，当时以为是运动扭到了，并没多想。

　　随着疼痛越来越频繁，刘建国在当地三甲医院做了核磁共振，结果显示又出现了骨转移。他担心的事情还是发生了——出现了耐药。

　　这似乎是成了患者使用靶向药物的宿命。由于靶向药物针对性强，所以通常几个星期就会起效，快的甚至几天内就会出现肿瘤缩小、肿瘤标志物降低等可喜进展。但是，肿瘤自身也在进化，一段时间后就不可避免地出现耐药性。

　　以刘建国的BRAF基因突变为例，信息传递出现异常，不断向癌细胞发出“快速生长”的错误信息，导致肿瘤不受控地生长，而靶向药物可以精准阻断突变基因的信息传播路径。不过，经过一段时间的斗争，基因往往发生新的突变，另辟蹊径，与肿瘤细胞重建联系，再次传递“快速生长”的错误消息，导致原本得以控制的肿瘤，再次失控。

　　针对部分基因突变，还有二代靶向药物或三代靶向药物供患者使用，但这只占很小一部分比例。李治中在《癌症·新知》中总结，癌症中经常突变的18个基因，仅有BRAF、EGFR、MET、PIK3CA四种突变有直接靶向药物，另有四种突变有间接靶向药物，而针对剩下的十种主要突变，则完全没有药物。

　　以肺癌常见的基因突变EGFR为例，一代药物有吉非替尼(又叫易瑞沙)、厄洛替尼和埃克替尼。浙江中医药大学第一附属医院普外科副主任医师金明丽在《AME解读|肺癌靶向药物进展》中统计，对于EGFR突变后使用一代靶向药物的肺癌患者，近80%的人在9～14个月的有效治疗后，约50%的人群出现疾病进展和耐药复发现象。

　　这时，患者需要重新进行基因检测，针对新突变使用对应的靶向药物。二代靶向药物阿法替尼比一代药物有更强的抑制EGFR能力。2017年，第三代EGFR抑制剂奥希替尼被FDA和欧盟批准用于治疗非小细胞肺癌。

　　欧洲肿瘤医学杂志《肿瘤学通讯特刊》在《EGFR和ALK靶向治疗：当下与将来》一文中提到，使用一代EGFR靶向药物的出现耐药性的病例中，有一半是因为出现T790M突变，二代药物并没有很好地解决这个问题，但三代药物奥希替尼解决了。

　　新一代药物往往能有效解决老一代药物遗留的问题，包括耐药性或较大的毒副作用，进而保证治疗效果。但并不是说，有了新药，就一定会淘汰上一代靶向药物。

　　组合用药比单独使用最先进的靶向药，对患者的总生存时长更有益处。《EGFR和ALK靶向治疗：当下与将来》的统计也验证了这一点，单独使用三代靶向药物奥希替尼，患者肿瘤不出现进展的生存时间的中位数为18.9个月，而使用第一代EGFR靶向药物出现耐药后再使用奥希替尼的生存时间中位数为19.6～23.2个月——将近2年。

　　“我们的目标是给每个患者充足的治疗，尽可能地延长他们的生命。”丹娜-法伯癌症研究所医学事务资深副总裁、乳腺癌内科学中心主任、哈佛医学院医学教授埃里克·温纳对《中国新闻周刊》说，通常情况下，在使用老一代靶向药物出现耐药性之后，才会有针对性地使用新药。

　　临床试验， 当“小白鼠”？

　　2019年3月，刘建国再次踏上赴美治疗癌症的征程。为了使用还没有上市的最新一代靶向药物，来解决他出现的耐药问题，也只能入组临床试验，再搏一回了。

　　美国东北部马萨诸塞州首府波士顿，以高等学府闻名，聚集了哈佛、麻省理工等100多所大学，哈佛医学院八大教学附属医院分散在这座城市的各个地方，刘建国就诊所在的丹娜-法伯癌症研究所位于市中心。为准备日后参加临床试验，他和妻子在医院附近租了一间80平方米左右的高层公寓，从这里走到医院只需5分钟。

　　在多次沟通和检查后，刘建国被医院批准于当年5月中进入试验组。即便被告知，新药存在影响视力、肝脏功能和神经等诸多风险，他还是毫不犹豫地签下同意书。临床试验主要用来评估新型癌症治疗的安全性和有效性，由于可能在试验中用上对抗耐药性的新药，因而往往被晚期患者视为最后的救命稻草。

　　“美国永远有新药，有新药就有希望。”刘建国说这话的时候，情绪并不高。

　　刘建国说自己已经花了600多万元用于抗癌，癌症晚期的每一天都是真金白银换来的，即便下一步进试验组的药物及各种治疗都免费，他也已经花费不菲，况且，治疗前景依然有极大的不确定性。多方尝试后，最终，刘建国的生存期延长了近一年。