《自然》深度报道：全球新冠死亡率正在下降 原

全世界范围内，新冠病毒造成的疾病（COVID-19）已经累计感染超过5000万人，造成120万人死亡。一个坏消息是，目前席卷全球的新冠病毒株在多方面显示出，传播性比最初出现时更强；一个好消息是，在世界各地，很多医疗机构观察到，COVID-19的病死率不断下降，进入重症监护病房（ICU）的新冠患者，现在有更高的机会存活下来。

重症监护专家Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan在印度的阿波罗医院（Apollo Main Hospital）工作，4月份他们的新冠病房中多达35%的人死亡，上呼吸机的病例有大约70%死亡；而现在，使用呼吸机的患者死亡率已降为45%~50%。

美国匹兹堡大学的重症监护医师Derek Angus在他任职的医院看到了同样的趋势。英国国家卫生局（NHS）在3月到6月之间收集到的2万多例数据也显示，危重患者存活的机会在升高。

然而同时，这些专家们指出，“神药”并没有出现，医疗方案也没有重大突破，是什么原因使得COVID-19似乎变得没有那么致命了？近日，《自然》杂志发表长篇报道，对此进行了详细探讨。

来之不易的治疗经验

专家们指出，人们对COVID-19的认识在发生转变，对于改善治疗十分重要。疫情爆发之初，新冠病毒被视为可怕的新事物，为了拯救患者，不惜采取一些未经验证的干预措施。“关于COVID-19究竟是不是一种全然不同的全新疾病，起初的讨论声音很杂乱，因而事情变得异常复杂，造成了注意力的分散，谁都有可能偏离轨道。” Vijayaraghavan医生认为。

对于走过的弯路，剑桥大学的重症监护专家Charlotte Summers医生举了一个例子。她用“狂热”（furore）来描述此前羟氯喹在新冠治疗中的使用。当一些初步研究提示，这种治疗疟疾的药物似乎有助于治疗新冠时，尽管缺乏有力的证据，还是得到了一些人的大力鼓吹。

但探索多种新冠疗法的大型研究、英国RECOVERY临床试验在6月份公布结果显示，羟氯喹并没能改善COVID-19住院患者的死亡率。

在一项中期分析确定羟氯喹缺乏疗效后，试验于6月5日停止了羟氯喹组的患者入组。与此同时，这项研究及其他一些研究结果还发现，羟氯喹可能会对一些新冠患者造成心脏损伤，尤其是在与抗生素阿奇霉素联合使用时。

在Summers医生看来，已经启动的数百项羟氯喹临床试验浪费了本来可以花在其他地方的资源和精力。“对住院患者来说，羟氯喹已经被抛弃了，于是我们少了一件需要担心的事情。”她说。

靠时间验证的药物和方案

疫情早期，“细胞因子风暴”也是一个加深人们担忧的问题。这种现象是指，一些患者体内会大量产生细胞因子，引发过度炎症反应。因此一些医生尝试使用靶向疗法抑制免疫反应，例如抑制细胞因子IL-6的活性。

但随后的一些研究显示，一些严重COVID-19患者的IL-6水平的确有所升高，但相比其他急性呼吸窘迫（acute respiratory distress）综合征并没有更高。因此，Angus医生并不看好细胞因子抑制剂的作用：“几十年来，研究人员一直在寻找针对性的方法抑制危重患者的免疫反应，但通过阻断细胞因子级联反应来改善结局我们已经有二三十年的失败经历。”

临床试验的结果似乎验证了他的说法。在美国住院患者中开展的一项2/3期临床试验中，IL-6阻断抗体sarilumab未能给重症患者带来显著改善。

“短短半年内，我认为我们在急性呼吸窘迫综合征方面重复出了过去20年来的研究结果。”荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的重症监护专家Marcus Schultz医生总结说。

相比靶向性更强的药物，全面抑制免疫系统的类固醇则在大型试验中显示出了降低死亡率的益处。地塞米松是一种常用的皮质类固醇，用它改善急性呼吸窘迫综合征也有几十年历史。但在新冠疫情爆发初期，对于是否给危重COVID-19患者使用皮质类固醇也没有定论。

现在，临床上对于如何使用地塞米松有了更好的认识。7月份《新英格兰医学杂志》（NEJM）上公布了RECOVERY临床试验的结果，给接受机械通气或吸氧的COVID-19患者使用地塞米松，能够降低患者在接受治疗后28天内的死亡率。

随后，世界卫生组织（WHO）的COVID-19疗法快速证据评估小组进一步支持了这一结果，大型荟萃分析（Meta-analysis）表明，接受皮质类固醇治疗的严重COVID-19患者，在随机分组28天后的全因死亡风险与对照组相比下降34%。