特威凯（多替拉韦钠，DTG），真的那么“神”么？之二(2)

艾滋的抗病毒治疗一直以来的发展方向就是在不牺牲疗效的前提下尽量减少患者药物负担，由原来的每天多次服用多种药物，过渡到现在的每天服用1-2次，再到将来可能实现的数周或数月服用一次药物，乃至最后的功能性治愈，即长期不服药体内病毒也不会反弹。既然DTG的病毒抑制效果这么好，耐药屏障又如此之高，不难理解大家会对其有所期待：是不是以后只吃这一个药就足够抑制病毒复制了呢？

有科学家对相关问题做了一些研究，并在第十五届欧洲艾滋病会议（EACS 2015）上进行了报道。阿根廷的一组科学家报道了DTG+3TC（拉米夫定）的双药疗法对于既往未接受过抗病毒治疗的人群中的有效性。这个研究挑选了20个感染者，这些感染者体内病毒没有带有DTG或3TC的耐药突变，没有合并乙肝等其他感染，上药前病载不高，CD4水平在400左右。所有病人的体内病载均在治疗启动后3周降至400拷贝/ml以下，8周后均低于50拷贝/ml。研究持续了48周时间，病患CD4水平平均增长200个/ul。病患对药物耐受性良好，研究期间没有病患出现严重不良反应。

另外两个科研团队对DTG单药治疗进行了研究，主要想看看对于那些通过其他药物获得病毒抑制的HIV感染者，如果后面只吃DTG，药效能不能维持。

西班牙的一个研究团队挑选了33个感染者，他们体内病载均低于检测水平，年龄在56岁左右，这些患者平均诊断HIV感染19年，接受抗病毒治疗8年，当前CD4水平平均在600个/ul。病患由于药物毒副作用、药物间的相互作用或耐药等原因，需要更换DTG方案。DTG单药治疗24周后，97%的病患能够维持病载低于检测水平，1个病患在单药治疗4周时发现病毒反弹（88和155拷贝/ml），不过该病患在病毒反弹后仍然选择坚持每天一次DTG的单药治疗，24周时体内病载仍维持在较低水平。研究人员没有从其体内检测到DTG的耐药变异。该研究纳入病患同样对DTG耐受性良好。

法国巴黎的一个研究团队进行了和西班牙团队类似的研究。研究纳入了28个病载低于检测水平的病患，平均年龄48岁，当前CD4水平为624个/ul，平均诊断HIV感染20年，抗病毒治疗17年。DTG单药治疗24周后，28人中有25人的病患体内病载持续低于50拷贝/ml，其中24人病载低于20拷贝/ml。3例病毒反弹的病患，之前均服用过其他整合酶抑制剂，体内存在有多种相关耐药毒株，在添加服用替诺福韦/恩曲他滨后，重新获得病毒抑制。

通过上述关于DTG单药治疗或者双药治疗的研究报道，我们不难得出结论：DTG单药或双药治疗值得期待。但是由于类似研究还处于小范围的临床试点阶段，样本量太少，随访观测时间也比较短，而且纳入研究病患多经过挑选，比如抗病毒治疗时间很长，CD4水平较高，尽管研究结果相对乐观，但是证据级别不够高，研究结论要谨慎解读。加上单药治疗的病患依然有病毒反弹的案例发生，绝对不能凭借此类研究结果就开始大范围推广DTG的单药或双药治疗。生产DTG的ViiV Healthcare的公司代表，Kimberly Smith 也表示，在HIV感染者中进行单药治疗需要谨慎，特别是对于以前接受过整合酶抑制剂的病患，贸然使用单药治疗是很危险的。

我们当然期待DTG的单药治疗可以取得喜人的疗效，毕竟这样可以极大程度上缓解感染者群体的药物负担。但目前为止还没有任何重量级的证据发布，全球也没有任何一个权威诊疗指南敢建议，感染者只吃DTG就够了的。各大医学研究机构尚且如此谨慎，对于没有任何医疗资质的机构或个人，谁要是敢越权给出“病毒载量低于检测水平，可以考虑单剂使用DTG”这样的建议，说得好听一点可能是好心办坏事，说难听一点就是半桶水晃荡，自作聪明。

我该不该换DGT？