冠状动脉支架从1.3万元降到700元 你需要了解支架(2)

　　并不是血管阻塞超过75%就一定要植入支架，这只是植入支架的一个初级参照指标，而植入支架更精准的参数是冠状动脉血流储备测定(FFR)，就是测定病变血管最大血流与正常情况下的最大血流的比值，依此判断心肌缺血程度。

　　血管虽然狭窄，但血液通过狭窄处的流速更快，血流量仍可接近正常情况下的血流量，心肌不至于缺血，就没必要植入支架。血流储备测定的理论正常值是1，在0.8-0.75之间可选择性植入支架，低于0.75才有必要植入支架。日本等国家，如果没有做冠状动脉血流储备测定植入支架，这就被认定是盲目植入支架，保险公司拒绝支付医疗费用。

　　这里需要强调一下，疏通血管有多种手段，植入支架只是其中的一个手段。还有药物球囊，就是在球囊上涂上一层药物送入血管狭窄处，撑开后把药物留在病变血管壁上，防止血管内皮增生，然后把球囊撤出。也有斑块旋切术，像挖掘隧道的盾构机一样，把阻塞血管的斑块一层一层地切割下来吸出体外。

　　4 支架是如何植入冠状动脉的

　　支架植入手术是在“穿刺术”的基础上进行的。“穿刺术”也叫“塞尔丁格穿刺术”，它是由瑞典科学家斯文·伊瓦尔·塞尔丁格在1953年发明的。

　　首先要对冠状动脉进行“数字减影血管造影”(DSA)，以确定阻塞位置。血管造影技术早在1935年就被提出，从20世纪70年代起得到临床应用。X线成像时把骨骼和其他软组织的背景影像减除，让含有造影剂的血管成像更清楚。

　　造影时，先对右手腕上的桡动脉(或大腿根部的股动脉)处进行局部麻醉，刺入动脉鞘。动脉鞘是血管造影和支架植入的门户，所有器械装置通过动脉鞘放入或撤出。接着，将一根导丝从动脉鞘穿入，在X线成像装置全方位监控下，小心翼翼地捻送导丝进入冠状动脉。将导管套在导丝上，让导管顺着导丝抵达冠状动脉开口处，然后抽出导丝。由于血液不能阻挡X线，必须向冠状动脉里注射造影剂，造影剂阻挡了X线，这样，血管内腔情况就在监视器上显示出来了。如果血管的某个部位突然变细，就证明这个部位狭窄。

　　完成血管造影后，把导管从血管里抽出来，再穿入导丝，把球囊导管顺着导丝送入血管阻塞部位，体外加压充盈球囊，然后减压让球囊瘪塌，如此几次操作把变狭窄的血管撑开，然后把球囊导管撤出体外。

　　如果需要植入支架，再次插入含有支架的球囊导管，此时的支架就贴附在球囊上。当球囊进入血管狭窄部位时，体外加压充盈球囊，把支架撑开固定在血管壁上。为了让植入的支架更稳固，通常让球囊在充盈状态下停留30秒至60秒，然后减压让球囊瘪塌，抽出球囊导管，支架则永久留在血管壁上。

　　一般而言，一次冠状动脉造影及支架植入手术需要30分钟至60分钟；当然，如果需要植入的支架多，时间会长些。将动脉鞘拔出后止血，支架植入手术便大功告成。患者在手术后一般住院观察一天即可回家，也有的无需住院。

　　造影剂会伤害肾脏，一些人也会对造影剂过敏。所以，血管造影或支架植入手术后，医生会让患者多饮水，尽快将造影剂通过肾脏排出；如果过敏，则给患者使用抗过敏药。

　　读者一定要清楚，植入支架只是物理处置，并不是治愈了冠心病，患者植入支架后仍是冠心病患者，为了防止血管再次阻塞，必须长期服药。

　　我们打个比方，你家的下水道堵了，请个管道工来疏通，把堵塞的部位疏通开了，污水又顺利流淌了。但是，如果没对地漏等入水口进行处理，仍会有较大的固体物进入下水道，下水道还会堵塞。要想防止下水道堵塞，就必须排除堵塞因素，在入水口处放置过滤网，阻止较大的固体物进入下水道。

　　植入支架也是这道理，它只是物理疏通冠状动脉，治标不治本，并没有消除导致血管阻塞的因素，植入支架后如不服用抗凝药物，支架处的血管反而更容易阻塞。

　　5 支架植入是药物无效情况下的最后选择

　　支架植入已是非常成熟的手术，手术简单易行，相对安全，但这也引起过度植入支架的问题。国际上多项研究显示，大约有三分之一的支架植入手术是不必要的。

　　英国支架植入研究团队于2017年在《柳叶刀》发表了研究报告，报告认为，对于稳定型心绞痛患者而言，植入支架可能没什么效果；一些患者本可以用药物治疗，支架植入是在药物无效情况下的最后选择。