我国高龄血脂代谢异常的管理有了自己的遵循(2)

　　甘油三酯（TG）水平升高并非高龄人群常见的血脂代谢异常特点，亦不是我国高龄老人血脂代谢异常干预的靶点。其余的靶点还包括载脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白a（ Lpa，此更多家族遗传性心血管疾病相关）等，但，目前尚缺乏确凿的医学证据。

　　3.非药物治疗

　　相较年轻人而言，在老年人群中，减重、运动对调脂治疗效果非常有限，有研究报道其对心血管事件的影响可能来源于控制其他危险因素，如减重可提高细胞对胰岛素的敏感性，利于血压控制，进而对脂质代谢产生影响。

　　膳食方面，老年人群在保证营养的基础上，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多摄入不饱和脂肪酸。进食应以水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、鱼、植物油、酸奶和全谷物为主，减少摄入红色和加工肉类、精加工的碳水化合物和高盐食物。虽然治疗性生活方式的改变在预防心血管不良事件的发生中有用，但其获益的主要机制并非来源于对血脂代谢异常的干预，并且在高龄老年人中作用甚小。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁老年患者应在保证热量摄入的基础上，以摄入不饱和脂肪酸为主，不推荐积极的运动减重作为常规治疗

　　4. 药物治疗

　　4.1 一线药物

　　4.1.1 他汀类药物：此类药物通过抑制胆固醇的合成发挥作用，可以降低血清“坏”胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）并可能轻度升高“好”胆固醇（HDL-C）水平。

　　临床常用的洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀具有较强的水溶性，在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞。天然制剂洛伐他汀和半天然制剂辛伐他汀为前体药，需经肝脏水解后才有活性；合成他汀在体内不需水解即有活性。各类他汀的疗效和强度有所不同，高龄老人可以选择不同的他汀降脂治疗。具体见下表：

　　普伐他汀在高风险的老年人的前瞻性研究（PROSPER研究）中，入选患者平均75.4岁，其首次提供了他汀对≥75岁人群冠心病一级预防的获益证据，但入组对象中除外了存在认知功能障碍等共病的患者，因此在多重共病的高龄老年患者中的作用仍需进一步评估。另一项国际多中心的大型临床试验，JUPITER研究中>70岁的老年亚组结果显示，其临床获益程度与其他年龄组人群相似。最新的回顾性研究队列中，对于没有动脉粥硬化性疾病的≥75岁老年中开始应用他汀，降低了其心血管死亡的发生率。然而，对将近2万人的ASPREE研究进行分析，>75岁的健康人群中应用他汀虽然减少了心血管疾病，但是对于避免死亡和痴呆并未见获益。

　　然而，对于冠心病二级预防中，他汀类药物对于老年人群的作用毋庸置疑。2019年胆固醇协作组对28项他汀降脂的随机对照研究（总人数186,854）荟萃分析显示，≥75岁老年患者占8%，其获益与其它年龄段的人群并无差异。“坏”胆固醇（LDL-C）每降低1 mmol/L，主要不良心血管事件减少21%。PROSPER研究的二级预防人群中，住院时未使用他汀的缺血性卒中患者出院后使用他汀类药物在2年内严重不良心血管事件发生率更低。此外，CASTUO研究显示，在≥75岁老年患者进行冠心病二级预防治疗的过程中，应用他汀治疗具有与其他年龄组相似甚至更多的获益。

　　无论如何，≥75岁的老年患者服用他汀类药物过程中撤药率较高。老年患者合并衰弱综合征易发生他汀相关的肌肉症状，表现为肌痛、疲乏无力甚或跌倒等，严重者可出现横纹肌溶解，并且有限的余寿命也减少了他汀的获益。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁老年患者中，不推荐常规应用他汀类药物进行一级预防治疗;如75岁以前具有一级预防的指征并已使用他汀类药物，在年龄≥75岁后视共病、营养状态和不良反应等情况继续或减量使用他汀类药物

　　Ⅱ：≥75岁老年患者中，应将他汀类药物作为二级预防的首选药物，老年患者应从小剂量开始，根据患者的危险分层确定调脂的目标，逐渐合理调整剂量

　　Ⅲ：≥75岁老年患者中，首次应用他汀类药物治疗，应定期复查转氨酶及肌酸激酶水平

　　Ⅳ：≥75岁老年患者在调脂治疗达标的基础上，可首选亲水性他汀类药物（普伐他汀、瑞舒伐他汀等）以减少对肝脏和肌肉的损伤

　　4.1.2 选择性胆固醇吸收抑制剂