我国高龄血脂代谢异常的管理有了自己的遵循(3)

　　目前选择性胆固醇吸收抑制剂惟一可选的药物为依折麦布（益适纯），可通过抑制食物、胆汁中的胆固醇和植物甾醇的吸收，降低循环中胆固醇水平，“坏”胆固醇（LDL-C）的降幅高达15%～22%。

　　SHARP研究亚组分析显示，≥75岁老年患者二级预防中应用依折麦布获益更多，且耐受性好。IMPROVE-IT研究中，联用他汀类药物和依折麦布治疗较单用他汀类药物能更好地改善急性冠脉综合征患者的预后。EWTOPIA75研究纳入了3 796例≥75岁且“坏”胆固醇（LDL-C）水平≥140 mg/dl的患者，与单纯饮食治疗相比，饮食联合依折麦布治疗可使“坏”胆固醇（LDL-C）降低超过21%，主要终点事件明显下降，且整体高龄老人用药的安全性良好。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁老年患者中，暂不推荐应用依折麦布作为一级预防治疗

　　Ⅱ：≥75岁老年患者中，若单独应用他汀类药物不能达标或存在严重不良反应风险者，推荐应用依折麦布作为联合用药进行二级预防，根据患者危险分层确定调脂目标值

　　4.1.3 前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂

　　已经投入临床应用的药物为前蛋白转化酶枯草溶菌素9的单克隆抗体，市场上的代表药物为依洛尤单抗（瑞百安）和阿利西尤单抗（波立达）。不同于前两者均为口服类药物，其均是皮下注射制剂，用药后可以较长时间（大约2周）增强“坏”胆固醇（LDL-C）的清除。这类药物是迄今为止单药降低“坏”胆固醇（LDL-C）最强的药物，降幅平均60%左右，并且可提高“好”胆固醇（HDL-C）水平。

　　全球多中心的ODYSSEY和FOURIER系列研究均显示，PCSK9抑制剂在应用他汀类药物、依折麦布基础上可进一步显著降低“坏”胆固醇（LDL-C）水平，三药联合的“坏”胆固醇（LDL-C）水平降幅高达85%，并且心血管获益显著且整体安全性良好。PCSK9抑制剂的问世，最大的受益者便是家族性高胆固醇血症以及严重高胆固醇血症人群；亦使得无法耐受他汀治疗的人群得以从降低“坏”胆固醇（LDL-C）水平中获益更多。

　　无论如何，上述药物的研究并不主要覆盖≥75岁老年患者，并且作为后来者，其安全性仍需进一步的临床经验积累和严格的临床研究验证。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁老年动脉粥样硬化性疾病患者的二级预防中，PCSK9抑制剂可考虑作为他汀类药物或联用他汀和依折麦布仍不达标患者的联合用药选择；根据患者危险分层确定调脂目标值

　　Ⅱ：≥75岁老年动脉粥样硬化性疾病患者，接受PCSK9抑制剂治疗时，建议应定期复查转氨酶及肌酸激酶水平

　　4.2 其他药物

　　以下各类药物均可改善大部分患者的血脂水平，但并无充足的证据支持此类药物对≥75岁老年人群的单一治疗或为他汀类药物的辅助治疗。

　　4.2.1 胆汁酸结合树脂（考来替泊、考来烯胺和考来维纶）：主要优势为不经过全身吸收。

　　4.2.2 贝特类（非诺贝特、苯扎贝特和吉非罗齐）：主要用于降低TG和升高 HDL-C，其中吉非罗齐还可能增加他汀药物的不良反应，通常不推荐与他汀类药物合用。

　　4.2.3 烟酸类：升高“好”胆固醇（HDL-C）的同时可轻微地降低“坏”胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG），目前研究显示联用他汀类药物和烟酸并未显示进一步降低心血管事件。

　　4.2.4普罗布考：既是降脂药又是抗氧化药物，其降脂作用缺乏选择性，可同时降低“坏”胆固醇（LDL-C）和升高“好”胆固醇（HDL-C）水平。但缺乏普罗布考用于≥75岁老年人群降脂、抗氧化或心血管更多获益的证据，此药最大的特点是不增加高龄老人的新发糖尿病。