我国高龄血脂代谢异常的管理有了自己的遵循(4)

　　4.2.5 鱼油其所含的ω-3脂肪酸等成分，可将甘油三酯（TG）水平降低25%～30%，膳食剂量或低剂量（<1 g/d）补充时，甘油三酯（TG）水平轻度降低，而摄入较高剂量鱼油（3～4 g/d）时，甘油三酯（TG）水平明显降低，最高可达45%。

　　5.调脂治疗的不良反应及相关处理原则

　　5.1 他汀类药物导致肝脏及肌肉损害风险

　　晚近的研究表明，使用中等强度他汀类药物治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肌病风险也高于欧洲人群10倍。大部分中国患者尤其是≥75岁的老年患者不需采用大剂量他汀类药物治疗，对他汀类药物不耐受或胆固醇水平不达标者，可考虑联用其他调脂药物，如联用依折麦布、PCSK9抑制剂治疗。尤其要关注通过细胞色素P450 3A4代谢的药物与他汀类药物的相互作用导致肌病或横纹肌溶解。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁老年患者中，首次应用他汀类药物，应小剂量起始，用药前和用药后6周检测并于其后定期监测肝功能及肌酶水平，如出现明显乏力、肌痛表现应及时检测，根据肝酶及肌酶升高情况酌情减量

　　Ⅱ：≥75岁老年患者中，如应用他汀治疗过程中，转氨酶升高超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限10倍，应及时停药

　　Ⅲ：≥75岁老年患者中，可以优先选择亲水性他汀类药物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等为首选药物

　　5.2 他汀类药物导致新发糖尿病风险

　　老年患者长期服用他汀类药物，与新发糖尿病具有相关性，这种相关性具有剂量依赖性。高龄和强化他汀治疗是新发糖尿病的危险因素。荟萃分析显示，他汀类药物导致新发糖尿病的发生率升高9%。权威研究发现，他汀类药物可降低胰岛素敏感性，从而影响血糖控制，引起2型糖尿病发病增加。代谢综合征、随机血糖受损、体质指数>30 kg/m2、糖化血红蛋白大于6%均可能导致新发糖尿病发生率增加。无论如何，即使血糖升高的风险增加，在动脉粥样硬化性疾病患者中应用他汀类药物治疗的获益仍远高于新发糖尿病的风险。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁的老年患者糖尿病发病率高，且较少接受强化调脂治疗方案，因此不推荐接受他汀治疗患者常规监测新发糖尿病的风险

　　Ⅱ：≥75岁的老年患者可首先选择亲水性他汀类药物，其中普伐他汀较其他他汀类药物临床证据相对更多

　　Ⅲ：≥75岁老年冠心病患者中，应用他汀类药物治疗的获益仍远高于可能的新发糖尿病风险，出现后可根据血糖情况给予相关治疗

　　5.3 药物导致的继发血脂异常

　　合成甾体类药物可降低“好”胆固醇（HDL-C），对“坏”胆固醇影响的变异较大。肿瘤治疗药物中，如雌激素类可导致血脂异常。糖皮质激素同时升高甘油三酯（TG）、“好”胆固醇（HDL-C）和“坏”胆固醇（LDL-C）水皮。维生素A升高甘油三酯（TG）、“坏”胆固醇（LDL-C）水平，降低“好”胆固醇（HDL-C）水平。干扰素导致高甘油三酯（TG）血症。抑制排斥反应的药物如环孢素、麦考酚酯亦可导致或加重血脂代谢异常。治疗艾滋病的抗逆转录病毒药物，尤其是蛋白酶抑制剂（如克力芝，为洛匹那韦和利托那韦复合制剂），导致甘油三酯（TG）、“坏”胆固醇（LDL-C）水平增加以及其他脂质代谢异常，增加动脉粥样硬化风险。

　　我国第一部针对≥75岁高龄老人的专家共识推荐：

　　Ⅰ：≥75岁的老年患者多存在多重共病，联合用药时，对药物相互作用进行评估非常必要

　　Ⅱ：≥75岁老年患者中，长期应用糖皮质激素、治疗艾滋病的蛋白酶抑制剂等均可能导致继发性血脂代谢异常，需密切监测血脂水平

　　Ⅲ：≥75岁老年患者中，他汀类药物仍为首选药物，调脂治疗不达标者，可联合PCSK9抑制剂

　　5.4 老年患者特殊类型血脂代谢异常：低胆固醇血症

　　低胆固醇血症指血清总胆固醇<150 mg/dl，严重的低胆固醇血症定义为血清总胆固醇<60 mg/dl。低胆固醇血症被认为是各种病理状态下发病率和死亡率升高的预后指标。胆固醇过低可导致细胞膜的稳定性和流动性发生改变，从而引发细胞膜结构和功能的异常进而影响机体细胞的正常功能。研究显示胆固醇水平与死亡率呈“J”形关系，提示胆固醇水平过低可导致死亡风险高，且低胆固醇血症出现越早，死亡风险越高。此外，低胆固醇血症可导致认知障碍的风险增加，且是潜在恶性肿瘤的重要影响因素。

　　5.5 对认知功能和帕金森病的影响